尤瑞克林治疗不同TOAST分型脑梗死的效果研究

医学论文 2022-01-13 15:54168未知xhm
摘    要:目的 探讨尤瑞克林治疗不同TOAST分型脑梗死的效果。方法 将2017年8月至2019年4月99例急性脑梗死患者按TOAST分型分为3组,包括大动脉粥样硬化性卒中37例(LAA组)、小动脉闭塞性卒中32例(SAO组)及心源性脑栓塞30例(CE组)。3组均接受尤瑞克林治疗。治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者的神经功能进行评估,比较临床治疗效果。结果 治疗后,3组的NIHSS评分均较治疗前显著下降,其中SAO组显著低于LAA组和CE组,LAA组显著低于CE组,比较具有统计学意义(P <0.05)。LAA组总有效率为83.78%,SAO组总有效率为93.75%,CE组总有效率为70.00%,SAO组的有效率显著高于LAA组与CE组,LAA的有效率显著高于CE组,比较具有统计学意义(P <0.05)。结论 尤瑞克林治疗脑梗死的总体效果较好,其中对小动脉闭塞性卒中的效果尤为突出。
关键词:尤瑞克林 TOAST分型 脑梗死

急性脑梗死有时也被叫做缺血性卒中,传统医学将其定义为卒中或中风。急性脑梗死病因主要是多因素引起局部脑组织缺血缺氧进而产生病变甚至坏死,而引起该组织支配的系列神经功能受损的临床表现。根据其发病机制不同,脑梗死可以分为血栓形成、栓塞及腔隙性脑梗死等。临床上多以血栓形成为主要表现形式,据统计该类型脑梗死患者约占全脑梗死类型的2/3,从这一角度来说,脑梗死也经常被称之为脑血栓。脑梗死是常见的神经内科疾病,占全部脑卒中的70%左右[1]。脑梗死TOAST分型是根据脑梗死的影像学特征及所表现出的临床症状与体征而进行的病因学分型,它具有良好的信度与效度,对脑梗死的个体化治疗有重要意义[2]。它一共可分为5型,大动脉粥样硬化性卒中(large artery atherosclerosis,LAA)、小动脉闭塞性卒中(small artery occlusion,SAO)及心源性脑栓塞(cardioembolism,CE)是其中的主要分型,此外还有其他原因明确性脑梗死和不明原因脑梗死,不过较少见[3]。尤瑞克林是从健康男性尿中提取的一种糖蛋白,为国家一类天然新药,它具有选择性扩张脑内缺血区微动脉、辅助局部坏死区域皮层的血管再生、形成侧支血液通路、减少神经性功能缺失等[4-6]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验表明,尤瑞克林对急性脑梗死具有良好、安全的效果[7-8]。本研究旨在探讨尤瑞克林治疗不同TOAST分型脑梗死的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料
选取丹东市中心医院2017年8月至2019年4月99例明确诊断为急性脑梗死患者,排除标准:(1)复发脑梗死者。(2)短暂性脑缺血发作者。(3)发病至就诊时间超过24 h者。(4)已知24 h内服用过或将必须使用ACEI类降压药物者。(5)有出血倾向者。(6)有严重肝、肾、肺及循环疾病者。按TOAST分型分为3组,包括大动脉粥样硬化性卒中37例(LAA组):男23例,女14例,年龄44~76岁,平均(57.93±8.92)岁;小动脉闭塞性卒中32例(SAO组):男21例,女11例,年龄47~78岁,平均(59.42±8.03)岁;心源性脑栓塞30例(CE组):男18例,女12例,年龄45~77岁,平均(58.36±7.99)岁。3组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
3组患者入院后均予以镇静、降血压血糖、纠正水电紊乱、抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、脱水降颅内压、缓解脑水肿、保护脑细胞、自由基清除剂及预防感染等。在此基础上,所有患者均静脉滴注尤瑞克林(东天普生化医药股份有限公司,国药准字H20052065)0.15 U,每日1次,3组患者均连续观察2周。
1.3 观察指标
治疗前后采用NIHSS对患者的神经功能进行评估,标准如下。基本痊愈:治疗前后的NIHSS分数差值在91%~100%,0级病残;显著进步:治疗前后的NIHSS分数差值在46%~90%,1~3级病残;进步:治疗前后的NIHSS分数差值在18%~45%;无变化:治疗前后的NIHSS分数差值≤17%。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件分析处理数据,计数资料以率(%)表示,行χ2检验;计量资料以表示,行t检验,P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后NIHSS评分比较
治疗后,3组的NIHSS评分均较治疗前显著下降,其中SAO组显著低于LAA组和CE组,LAA组显著低于CE组,比较具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 3组治疗前后NIHSS评分比较

2.2 3组的临床疗效比较
LAA组基本痊愈0例,显著进步7例(18.92%),进步24例(64.86%),无变化6例(16.22%),总有效率为83.78%。SAO组基本痊愈1例(3.13%),显著进步12例(37.50%),进步17例(53.13%),无变化2例(6.25%),总有效率为93.75%。CE组基本痊愈0例,显著进步3例(10.00%),进步18例(60.00%),无变化9例(30.00%),总有效率为70.00%。SAO组的有效率显著高于LAA组与CE组,LAA的有效率显著高于CE组,比较具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

依据患者影像学及实验室理化检查指标,临床多将缺血性脑卒中分为以下几种类型,首先为大动脉粥样硬化型LAA,该类型患者约为脑梗死总发病率的17.30%,发病病因为动脉粥样硬化,该类型患者可经颈动脉血管彩超及血管造影或MRA等明确诊断,多可见于颈动脉血管闭塞或狭窄程度达50%以上。其次为心源性脑栓塞(CE),其临床发病率为总发病率的9.30%,该类型多由于不同因素冠心病、心律失常等引起的心血管血栓,脱落后通过血管循环对脑部血管进行堵塞而引起脑血管病变。其临床症状及理化检查特征同于LAA,既往病史中可能多次涉及多处脑血管对应区域出现短暂TIA发作,同时具备可以引起心源性血栓形成的心脏疾病,比如心房颤动等。小血管闭塞引起梗死或多发腔隙性梗死(SAA)发病率约为30.90%,该类型患者一般符合以下几种或至少一种情况:(1)临床有明显的腔隙性脑梗死表现,或者CT及MRI等影像学检查可见明显与临床表现能呼应的病灶,最大直径<1.50 cm。(2)具有临床表现,但不典型,且临床影像学无法提供明确的诊断依据。(3)影像学有典型的病灶,且有临床症状,但不典型。其他多因素引起的缺血性脑梗死(SOE),该类型临床发作较少见,约为总体发病率0.20%,这些致病因素包含但不限于感染、免疫、高凝状态、血液病、吸毒等等。该类型患者梗死后CT及MRI多可对应显示病灶。最后,就是不明诱因引发的梗死(SUE),临床发病率为42.30%,该类型患者无明确的发病因素。上述5种类型,LAA、CE以及SAA为临床常见,而SOE比较罕见,因此,临床诊断时应根据患者实际体征及理化指标以及患者病程病史等综合分析。
国内外均有研究表明,SAO的发病率较LAA、CE更高[9]。其中的机制可能:急性脑梗死的病理改变主要是微动脉粥样硬化、小动脉脂质透明样变性及纤维蛋白样坏死,从而引起血管内皮受损,血管腔内阻力加大,微小粥样斑块形成,阻塞或完全闭塞局部管腔[10-11]。脑梗死发病急且危险性高,稍有不慎则可引起瘫痪、失语甚至死亡。因此,早期积极干预治疗是改善本病预后的关键,一般来说静脉溶栓治疗的最佳时间为起病4.5 h之内,如果发病超过6 h小于8 h可给予急性期血管内治疗;依据患者病史、体征、理化指标及并发症不同,予以制定合理的个体化及整体治疗措施,应联合神经外科、康复中心及护理人员等共同参与制订方案,进而最大可能去提高患者的预后及恢复情况。一般基础治疗包括包括维护患者正常体征及生理功能,尽量避免出现并发症等。而解除或改善可能引起脑血管疾病加重的危险因素,规划社区二级预防则是实现基础治疗的重要方法。比如劝诫患者改变生活习惯,严格控制烟酒等不良嗜好,适当运动,合理膳食,舒缓心情,这是预防脑血管发病及复发的重要方法之一。其次应通过药物治疗,包括调血压、监测血糖、控制血脂等。(1)调血压:结合患者身高、体质量、年龄等基础情况,一般建议将患者血压控制在≤140/90 mm Hg,如无不耐受及其他合并症情况,最理想指标需控制到≤130/80 mm Hg。如高血压同时合并有2型糖尿病患者则应进一步将血压控制在高于130低压80 mm Hg以内,降压药物选择应优先考虑ACEI及ARB类,因其同时有利于心脑血管疾病[12]。(2)监测血糖:晨起空腹血糖指标不应高于7.0 mmol/L,7日内糖化血红蛋白应不高于6.5%,除合理运动,节制饮食外,如有必要应给予合理口服降糖药干预治疗,如仍无法达标,则选择适合的胰岛素进行干预。(3)调脂治疗:a.对于合并高胆固醇的TIA及缺血性卒中患者,应严格控制低脂饮食,同时合理规划生活习惯,提倡多户外运动,如无明显改善,应及早应用他汀类调脂药物进行干预,务必将LDL-C控制在2.59 mmol/L以内或让LDL-C水平的下降程度达到30%~40%。b.对于同时合并多种危险因素可能诱导缺血性卒中和TIA发作的人群,如血脂检查提示LDL-C>2.07 mmol/L,应将其严格控制在2.07 mmol/L以下或将LDL-C下降幅度超过原有40%。c.如患者存在颅内大动脉粥样硬化性斑块或有动脉血管性栓塞依据的缺血性卒中患者,应要求患者及早进行强化他汀药物干预治疗,应将LDL-C控制在<2.07 mmol/L[13]。d.他汀类药物长期服用大概率安全,无明显不良反应。但应用时应定期监测,观察患者是否存在肌痛或肝酶升高情况,如发现上述情况出现,应及时调整药物剂量必要时予以停止他汀类治疗,改为其他调血脂方案;老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时,应注意合理配伍并监测不良反应。e.对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益,建议谨慎使用他汀类药物。特殊治疗主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗和手术治疗等[14]。
循证医学证实,溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗及卒中单元是目前治疗脑梗死的4种有效方法,其中超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死的核心,能有效开通闭塞动脉,挽救缺血半暗区,但有严格的治疗时间窗[15-17]。
尤瑞克林的主要化学成分是组织型激肽原酶,可通过活化激肽原而产生胰激肽等多种激肽类活性物质,激肽可结合血管内皮细胞激肽受体而发挥促血管舒张、促新生血管生成、抑制炎性反应等多重生物学效应。动物实验表明,尤瑞克林可使大脑中动脉闭塞大鼠脑室下神经干细胞增殖、分化,并向梗死灶周围迁移,同时还能重建梗死区域的循环[18-20]。还有动物实验尤瑞克林可表明,通过抑制神经细胞凋亡、减少病灶区炎性细胞聚集而发挥神经组织保护作用[21-24]。尤瑞克林可减少脑缺血再灌注损伤造成的巨噬细胞、小胶质细胞的浸润。Ⅲ期临床试验表明,急性脑梗死后,尤瑞克林可在短时间内建立二级侧支循环,改善缺血半暗带区的血流量[25-28]。本研究采用尤瑞克林治疗不同TOAST分型脑梗死,结果显示,治疗后,3组的NIHSS评分均较治疗前显著下降,其中SAO组显著低于LAA组和CE组,LAA组显著低于CE组。LAA组总有效率为83.78%,SAO组总有效率为93.75%,CE组总有效率为70.00%,SAO组的有效率显著高于LAA组与CE组,LAA的有效率显著高于CE组。提示,尤瑞克林可作为小动脉闭塞性卒中的优选药物。
综上所述,尤瑞克林治疗脑梗死的总体效果较好,其中对小动脉闭塞性卒中的效果尤为突出。

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