耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术治疗老年人双侧腹股沟疝32例临床分析

精选论文 2022-01-07 11:2088未知xhm
摘    要:目的 采用耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术治疗老年人双侧腹股沟疝,并分析其治疗效果。方法 回顾性分析2008年3月至2020年12月我院收治老年人双侧腹股沟疝患者67例的临床资料,随机分为对照组35例,采用双侧Lichtenstein术治疗;观察组32例,采用耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术治疗。将两组患者手术时间、术后住院时间、术后疼痛发生率及复发率进行比较。结果 手术时间观察组(73.00±2.50)min明显短于对照组(92.00±3.00)min,有显著性差异(P <0.05);术后住院时间观察组(4.00±0.50)d与对照组(5.00±0.50)d相近,差异无统计学意义(P> 0.05);术后疼痛发生率观察组1例(3.13%)低于对照组6例(17.14%),有显著性差异(P <0.05);所有病例均随访9~12个月,复发率观察组0例,低于对照组3例(8.57%),有显著性差异(P <0.05)。结论 耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术与Lichtenstein术均可作为老年人双侧腹股沟疝治疗的手术方法,但耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术手术时间更短,术后疼痛发生率与复发率更低,值得推广应用。
关键词:老年人双侧腹股沟疝 耻骨上正中切口 双侧半月线入路 Kugel修补术

腹股沟疝以老年人多见,双侧腹股沟疝亦多发于老年患者。因老年人腹壁结构退变而变得薄弱,且多合并慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等疾病使腹压增高,故易患腹股沟疝。如不及时治疗,会出现嵌顿疝致肠梗阻、肠坏死等并发症,对其生命安全造成严重威胁[1-2]。腹股沟疝的治疗以手术治疗为主,但目前尚没有一种“金标准”的手术方式适合所有类型腹股沟疝的治疗[3]。如何有效提高老年人双侧腹股沟疝的总体治疗效果,一直是近年来临床研究的热点问题。本文将两种不同的手术方式应用于老年人双侧腹股沟疝的治疗工作中,以对比两种手术方式的临床疗效,总结临床经验,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料
以我院2008年3月至2020年12月共收治的67例老年人双侧腹股沟疝患者作为研究对象,随机分为对照组35例,采用双侧Lichtenstein术治疗;观察组32例,采用耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术治疗。所有患者均为男性。对照组双侧斜疝24例,双侧直疝2例,一侧斜疝一侧直疝9例;年龄66~84岁,平均年龄(75.52±1.89)岁。观察组双侧斜疝21例,双侧直疝3例,一侧斜疝一侧直疝8例;年龄67~83岁,平均年龄(76.18±1.58)岁。本研究中所有患者均由同一个副主任医师完成手术。两组患者在性别、年龄、疝类型等病例资料比较上未见统计学差异(P>0.05)。本研究方案已通过本院伦理委员会审批,入组患者签署知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组
采用Lichtenstein术治疗患者。予以连续硬膜外麻醉或连续硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉。双侧分别作切口,采用以内外环体表投影连线(髂前上棘与耻骨结节连线中点上方1 cm处至耻骨结节)的斜切口,长6~7 cm。切开皮肤及皮下组织,解剖腹外斜肌腱膜,充分显露外环口。沿纤维方向将腹外斜肌腱膜剪开,保护好髂腹股沟神经与髂腹下神经,游离腱膜下间隙,分离腹外斜肌腱膜上、下两叶,上方充分显露腹内斜肌与腹横肌弓状下缘,下方充分显露腹股沟韧带。在内环至耻骨结节区域仔细游离精索。寻找疝囊:斜疝疝囊位于精索的内上方,直疝的疝囊位于精索内侧的直疝三角内。处理疝囊:斜疝疝囊较小未进入阴囊,可将其完整分离,于疝囊颈部高位结扎,切除疝囊;疝囊较大进入阴囊,可在疝囊颈体部分离、切开、横断,于疝囊颈部高位结扎,疝囊充分止血后旷置或剥离。直疝疝囊可切开其表面的腹横筋膜,将疝囊内翻至腹腔,间断缝合关闭疝环。放置补片:充分游离腹外斜肌腱膜下间隙,为补片放置提供充足的空间。取一预裁的平片网片(大小为5 cm×10 cm),网片头端呈圆弧形,尾端剪开后呈燕尾状,尾端两片连接处有一小孔容精索通过。将网片修剪适合后放置于腱膜下间隙,充分展平,网片头端(圆弧形端)朝向耻骨结节并超过耻骨结节1.50 cm,内上方覆盖直疝三角,上方覆盖腹内斜肌,超过弓状下缘2 cm,下方覆盖腹股沟韧带。尾端朝向外上,精索于尾部穿行网片位于网片浅面,尾端呈燕尾状交叉覆盖,缝合为新内环。将网片分别与耻骨结节、腹股沟韧带、腹内斜肌间断缝合数针固定,须注意避免缝合到神经,以免引起术后疼痛。将腹外斜肌腱膜上下两页间断缝合,重建的外环口容纳小指尖通过,精索未受到压迫。最后缝合切口。同样方法行对侧腹股沟疝修补术。
1.2.2 观察组
采用耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术治疗患者。麻醉方式同对照组。取耻骨联合上方0.50 cm处下腹正中纵向切口长7~8 cm,切开皮肤、皮下组织。于皮下组织深面向两侧潜行分离,显露两侧半月线(即腹直肌前鞘与腹外斜肌腱膜交界处)。用皮肤拉钩将切口向外侧牵拉,切开一侧半月线,见到腹横筋膜,切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。用纱布填塞分离腹膜前间隙,显露腹壁下血管、耻骨梳韧带(Cooper韧带)与精索。寻找疝囊:斜疝疝囊位于精索的内上方,腹壁下血管的外侧;直疝疝囊位于直疝三角内,腹壁下血管的内侧。处理疝囊:同对照组的Lichtenstein术。腹壁化精索(精索去腹膜化):将精索从内环口处向外上与腹膜分离4~5 cm,使精索贴近腹侧壁,以使补片可放置于精索与腹膜之间。创建腹膜前间隙:采用填塞纱布与食指分离相结合的办法向各个方向分离、逐渐扩大腹膜前间隙。下内侧达耻骨联合后方,下方超过Cooper韧带后方,内侧达腹直肌后方,上方超过内环口3~4 cm,外至髂前上棘水平,互相连通。放置补片:使用巴德Kugel补片(生产国:美国,大小为8 cm×12 cm,内环较大的可用11 cm×14 cm)修补,也可使用其他可用于后入路腹膜前修补的类似补片。用拉钩充分显露腹膜前间隙与Cooper韧带,将镊子插入巴德Kugel补片的定位袋中,将补片卷曲于镊子上,于腹膜前间隙自外上至内下顺Cooper韧带方向插入至耻骨联合与Cooper韧带后方,展平补片覆盖于腹膜表面(巴德Kugel补片有记忆环,较易展平)。展平后的补片下2/5位于Cooper韧带下方,上3/5位于耻骨支上方,内侧位于腹直肌后方,外侧覆盖腹侧壁,上方超过内环。腹壁下血管与精索位于补片表面。将补片与Cooper韧带、腹直肌及腹横筋膜缝合固定3~4针。缝合关闭腹横筋膜切口及半月线。同样方法处理另一侧腹股沟疝,双侧补片下端于耻骨联合后交叉重叠。最后缝合关闭切口。
1.3 观察指标
观察两组患者的手术时间、术后住院时间、术后疼痛发生率及复发率,以评价不同的手术方法的治疗效果。
1.4 统计学方法
将数据纳入SPSS22.0软件中分析,计量资料比较采用t检验,并以(±s)表示;计数资料采用χ2检验,并以率(%)表示。P<0.05为差异显著,有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术顺利,随访所有病例均经过9~12个月,平均(11.00±1.30)个月。手术时间观察组(73.00±2.50)min明显短于对照组(92.00±3.00)min,有显著性差异(P<0.05);术后住院时间观察组(4.00±0.50)d与对照组(5.00±0.50)d相近,差异无统计学意义(P>0.05);术后疼痛发生率观察组1例(3.13%)低于对照组6例(17.14%),有显著性差异(P<0.05);所有病例均随访9~12个月,复发率观察组0例,低于对照组3例(8.57%)有显著性差异(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术时间、术后住院时间、术后疼痛发生率及复发率比较

3 讨论

置入人工材料网片修补下腹壁薄弱区的无张力疝修补术是目前治疗腹股沟疝的主流术式。腹股沟疝无张力修补术有多种术式,总体上可分为开放手术与腹腔镜手术两大类[4]。虽然腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP与TEP术)具有损伤小、并发症少及复发率低等优点[5],近年来各医院已普遍开展,我院于2020年也开始开展,但腹腔镜手术对麻醉要求高,须全身麻醉,许多老年患者带有基础性疾病,心肺功能不好,不能耐受全身麻醉,无法进行腹腔镜修补术。而开放腹股沟疝无张力修补术对麻醉要求低,只须椎管神经阻滞麻醉,甚或局部麻醉都可以完成手术。同时腹腔镜修补术难度大,手术时间与住院费用均高于开放修补术,故开放腹股沟疝无张力修补术仍然是基层医院腹股沟疝治疗的主要方法。开放腹股沟疝修补术术式按是否解剖腹股沟管又分为前入路与后入路两种。Lichtenstein术是一种前入路腹股沟疝修补术。手术解剖破坏腹股沟管,创伤大,术中易损伤或缝合髂腹股沟神经与髂腹下神经致术后腹股沟区皮肤麻木或疼痛,且补片放置的解剖位置浅表,多数患者术后出现局部不适感,且延续时间较长[6]。Kugel修补术是基于现代解剖学发现的耻骨肌孔这一解剖学概念,由美国医师Kugel于1999年创立的一种后入路腹膜前修补方法。该术式不解剖腹股沟管,补片放置于腹膜前间隙覆盖耻骨肌孔,一次性整体修补包括腹股沟斜疝、直疝与股疝缺损的全腹股沟区[7]。具有创伤小、手术时间短、术后疼痛与复发均较少[8]的特点。
对于老年人双侧腹股沟疝,既往大多采取双侧Lichtenstein术或双侧Kugel修补术治疗,二者均须作两侧腹股沟切口,解剖两侧组织结构,创伤大,手术时间长。近年来,许多学者尝试使用单一下腹正中切口中间入路(经腹白线入路)腹膜前无张力疝修补治疗老年人双侧腹股沟疝,取得了较好的疗效[9-10]。“半月线”为腹直肌鞘前后两层纤维在腹直肌外缘融合处形成一半月型凸向外侧的弧形组织结构,与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜及腹横肌腱膜相连接,其后面为腹横筋膜。与大多数下腹正中切口中间入路(经腹白线入路)腹膜前无张力疝修补不同,本研究利用人体“半月线”的特殊解剖结构,采用耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术具有以下优点:(1)仅须在耻骨上方正中处做一7~8 cm切口,不须作双侧切口,创伤小。(2)经半月线入路可快速到达腹膜前间隙进行疝修补,且术野不受腹壁肌肉影响而显露良好。(3)该方式是一种后入路修补术,不解剖腹股沟管,创伤小,操作步骤少,手术时间短。(4)因不解剖腹股沟管,不损伤神经,故不引起术后疼痛。(5)补片放置于腹膜前间隙,完全覆盖耻骨肌孔,符合解剖原理,疗效确切,复发率低。(6)补片放置位置深,患者术后局部不适感较少。手术须注意以下几个操作要点:(1)要对腹股沟区的解剖结构非常熟悉,并充分了解半月线、腹横筋膜、腹壁下血管、Cooper韧带、髂血管、精索(子宫圆韧带)等结构及毗邻关系。(2)腹横筋膜有浅深两层,必须切开深层并见到Cooper韧带才能确认进入腹膜前间隙。疝囊处理与补片放置的所有操作均在腹膜前间隙中进行。(3)必须充分分离腹膜前间隙(范围如上述),以提供足够的补片放置空间。(4)要充分腹壁化精索(精索去腹膜化),才能便于补片平铺。(5)手术过程须注意避免损伤髂血管。(6)补片可固定3~4针以防止移位。
总之,耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术与Lichtenstein术均可作为老年人双侧腹股沟疝治疗的手术方式,但耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术在缩短手术时间、较低的术后疼痛发生率与复发率等方面优于Lichtenstein术。耻骨上正中切口双侧半月线入路Kugel修补术治疗老年人双侧腹股沟疝,保留了双侧腹股沟管的正常解剖结构,符合当代无张力疝修补理念,具有创伤小、无须特殊器械、无须全身麻醉、疗效满意等优点,特别适合基层医院推广应用。

参考文献
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