乳腺癌患者癌因性疲乏的影响因素及护理干预研究进展

护理论文 2021-02-09 16:45138未知xhm
摘    要:癌因性疲乏是乳腺癌患者治疗过程中一个明显而持久的反应,严重影响患者的生活质量。本文综述了乳腺癌患者癌因性疲乏的影响因素及常见的护理干预措施,旨在为提高乳腺癌患者的生存质量及进一步开展研究提供依据。
关键词:乳腺癌 癌因性疲乏 影响因素 干预 运动干预

乳腺癌是女性发病率居于首位的恶性肿瘤,严重威胁妇女身心健康。患者在确诊乳腺癌之后,通常需要进行以手术切除为主的综合治疗。综合治疗包括化学药物治疗、放射治疗、内分泌药物治疗及分子靶向治疗,以提高患者乳腺癌的治愈率或延长生命。但在乳腺癌患者的心理、社会、健康方面并没有产生同样的效果,抗癌治疗对生命质量的影响常常被忽视[1]。治疗过程中,最常见的副反应就是不同程度的癌因性疲乏(Cancer-related fatigue,CRF)[2,3],即在治疗过程中出现与患者近期体力活动不成比例的主观疲乏感,持续时间长,不能通过休息缓解,干扰机体正常功能,严重影响病人的生活质量。本文通过查阅文献,对乳腺癌患者的癌因性疲乏影响因素及干预进行综述,以期为乳腺癌病人护理提供理论依据指导。

1 影响因素

CRF在癌症患者的治疗过程中早已发现,但是影响因素复杂。产生癌因性疲乏的病理生理机制还在探索阶段,但多项调查研究证实其影响因素包括了社会、生理、心理、治疗方式等多方面因素[4,5]。
1.1 生物因素
炎性细胞因子失调被认为可能是癌因性疲乏的发病机制之一,通过对中枢神经系统产生影响而导致疲乏症状,而在癌症患者中,炎症非常常见[6]。血红蛋白水平、白细胞水平是癌因性疲乏的独立影响因素[4],外周血25羟基维生素D与乳腺癌之间也有着密切的联系[7],三者均是保护性因素。而患者年龄对肿瘤患者的疲乏情况影响显著,年龄越大疲乏程度越严重[8]。疼痛也是另一个常见的因素,疼痛与CRF发生显著正相关,是癌症患者常见的症状之一。新诊断的癌症病人中,疼痛发生率高达1/4,晚期发生率更高,疼痛与患者整体疲乏的各个维度均成正比,研究证实疼痛是疲乏最主要的影响因素[9],造成患者抑郁、活动耐力降低,食欲不振,加剧疲乏程度[10]。
1.2 心理因素
癌因性疲乏多见于较为消沉的患者。患者在确诊癌症后,因个体的认知能力,癌症所致的心理反应,产生负性情绪。负性情绪通常包括焦虑、紧张、沮丧、痛苦、悲伤等。曹玉瑶[11]在生物模型上发现负性情绪刺激会进一步癌症增加患者的疲乏感。乳腺癌患者由于手术治疗致第二性征改变,疾病的诊断、癌症治疗影响,相较于其他癌症患者,疲乏程度更高[12]。约54.5%的乳腺癌患经历了CRF,其焦虑、抑郁发生比例明显高于无疲乏的患者[13]。可见患者的负性情绪与癌因性疲乏的发生有很大关系。但负性情绪与癌因性疲乏之间的关系较为复杂,两者互为因果。
1.3 社会因素
影响患者癌因性疲乏的社会因素包括婚姻、工作状况、家庭经济状况、社会支持、文化程度等。在离异或丧偶、非在职人员、文化程度更高的患者,癌因性疲乏程度高于已婚、在职患者、文化程度低的患者[14]。而社会支持与经济状况为乳腺癌患者癌因性疲乏最主要的诱因[15]。这可能与家属与配偶是乳腺癌患者社会支持与心理支持的重要来源有关。有研究显示肿瘤科患者CRF较轻[8],这可能是因为患者逐渐适应了疲乏的感觉,类似情况的病友在一起也能够互相支持,而肿瘤患者与普通患者在一起时,因为不同情况而产生心理落差。乳腺癌在职患者社会认可程度较高,业余生活更丰富在一定程度上也得到社会心理支持。
1.4 治疗因素
乳腺癌患者确诊后常需要综合治疗,各治疗方式在治疗的同时对病人的身心也造成不同程度的影响。乳腺癌改良根治术需要切除绝大部分乳腺,使患者丧失女性特征,容易出现焦虑和抑郁情绪。新辅助治疗使部分不能保乳的患者获得保乳的机会,部分不可手术的患者获得手术的机会[16],对中晚期乳腺癌有较好的治疗效果,提高患者的生存率[14,17]。但化疗药物作为一种细胞毒性药物,在抑制肿瘤细胞生长的同时,对正常细胞也产生较大的损害,出现明显的药物毒副反应[11]。辅助化疗中高达95.57%的患者存在中重度癌因性疲乏,疲乏程度明显高于手术后的患者,干扰人体正常功能,影响病人的生活质量[9,14,18],且不同化疗方案间患者CRF程度不同[5,14],明显影响患者的活动、心理,出现不良心理状态及消极情绪,且随着化疗次数的增加而有所增加。
总之,乳腺癌患者癌因性疲乏的影响因素是多方面的,同时各个因素之间互相作用,需要对患者进行全面多维度评估。临床中,常采取综合干预以减轻患者的疲乏程度。

2 乳腺癌的护理干预

主要采用包含多项内容的综合干预方式,如食疗、有氧运动、心理干预、放松训练等多形式干预,降低患者的疲乏程度,改善生活质量。干预的时空范围也从院内治疗期间的护理干预通过互联网微信等平台延续到院外。
2.1 有氧运动
是人体大肌肉群参与的中等强度体育活动,常见方式包括健身操、室外步行、慢跑或骑自行车、游泳等。能改善神经系统调节功能和大脑内环境,调节大脑皮质的兴奋程度,促进机体血液循环,减轻机体的疲乏程度[19,20]。其中瑜珈是应用较多的干预方式。一项针对30例乳腺癌化疗患者进行为期8周、每周2次、每次60分钟的瑜伽干预研究[21]发现,患者的身体疲乏和认知疲乏随着干预时间延长而降低,生活质量提高,但焦虑及抑郁水平没有降低。在同一化疗周期不同时间,即化疗后第1天、化疗后第3天和化疗结束后采取每次80~100步/分钟、每次30分钟、每天3次的爬楼梯锻炼[22],发现在化疗结束后21天对照组Piper疲乏量表得分高于三个试验组,但化疗结束后才开始锻炼疲乏得分高于化疗后第1天、化疗后第3天开始运动组,因此化疗后及早活动能有效缓解患者的癌因性疲乏。但该研究持续时间较短,对于该运动方式的持续效果研究不足。而瑜珈练习中不仅有肢体的运动,同时通过冥想起到调节患者身心的作用,可在临床中探究如何更好应用瑜珈来提高乳腺癌患者的生活质量、减轻疲乏。
2.2 认知行为疗法干预
是通过纠正患者不合理的认知观念、行为转变不良的情绪反应,解决患者的生理和心理问题。疾病的认知对乳腺癌患者的生命质量有较大预测性[23],包括乳腺癌知识、癌因性疲乏相关因素、康复知识、饮食注意、日常功能锻炼等。高琳[24]等人对乳腺癌患者进行贝克认知疗法干预,形成对疾病的正确认知,有效降低了患者焦虑、抑郁情绪,并减轻了患者的疲乏程度。临床中,可能随着疾病治疗患者对疾病了解更多[2],思想上有充分准备,认知疲乏程度会有所缓解。但对患者及其配偶进行认知疗法干预,则能够降低患者及其配偶的焦虑、抑郁及无助感等消极心理反应,提高情感支持及生活质量,积极应对治疗过程中的不良反应[25]。
2.3 心理干预
2.3.1 正念训练
正念训练是通过引导病人倾吐自身躯体及精神压力,为患者提供心理社会支持,从根本上改变患者对不良事件及负性情绪的态度和看法,进而改善病人癌因性疲乏程度及抑郁、焦虑等负面情绪,提高生活质量[26]。董龙梅[27]等人通过对80例乳腺癌手术患者进行四周的正念冥想训练,包括身体扫描、呼吸调整、注意聚焦,有效降低了患者的疲乏程度及焦虑状况。一项护士主导的为期7周的正念干预,有效降低了乳腺癌化疗患者的抑郁水平,并提高了患者的生活质量,患者有更少的疲乏、呕吐、疼痛、失眠的症状[28]。且正念训练对改善乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪及提高生活质量有长期效果,影响可长达干预后12个月甚至两年[29]。
2.3.2 心理支持干预
针对患者群体,对共性问题进行干预,有集体心理干预、家庭心理干预等。集体心理干预能够提高心理韧性的各维度得分,对生活质量较差的乳腺癌患者更有效,改善患者生活质量的效果在干预后3个月得以体现[30]。家庭成员及配偶作为乳腺癌患者社会支持和心理支持的重要来源,其言行举止常常影响患者心理状态。乳腺癌患者家属常面临严重的心理应激反应[31],焦虑及抑郁自主得分明显高于全国常模[32]。近年有研究[33]通过对乳腺癌患者的配偶及家属进行心理、认知干预,对降低乳腺癌患者的不良情绪反应,同时也能提高患者治疗依从性,提高患者生活质量十分有效。

3 小结

乳腺癌癌因性疲乏普遍存在,发生机制复杂,多因性共同作用,互相影响,包括了生物因素、心理因素、社会因素等。乳腺癌癌因性疲乏的干预措施包括运动干预、认知行为干预、心理干预等果。以认知行为干预为基础,让患者对乳腺癌的疲乏有全面的认识,同时辅以运动疗法,改善患者身心状况,结合患者的配偶及其家属提供强有力的心理支持,改善患者的情绪,缓解患者的疲乏程度,进而提高患者的生存质量。临床中如何全面评估患者的癌因性疲乏,是否可以引入个案管理,为提供进行个性化的动态护理,客观准确地评估患者的身体状况,选择干预措施,需要做进一步的研究。且目前对于乳腺癌患者的干预多局限于院内,或通过微信等网络平台推送文字、视频资料进行延续性干预。这对于年龄较大或知识水平较低的患者不能发挥其应有的作用,干预过程中患者不能对自身情况进行客观动态的测评、监控,不能形成有效的干预模式。如何提高院外干预质量,实现居家照护,未来或可通过建立医院、社区、家庭三级网络的干预模式,对乳腺癌患者进行延续性护理,提高患者生活质量。

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