心脏瓣膜手术患者围术期应用主动脉内球囊反搏辅助循环的临床护理

护理论文 2021-02-18 08:28149未知xhm
摘    要:本文总结了93例围术期应用主动脉内球囊反搏装置辅助循环的心脏瓣膜手术患者的护理及其要点,包括置管前的准备与护理以及IABP置入术后的护理。58例患者成功撤机,35例因低心排综合征、感染性休克或迟发性心包填塞死亡。认为围术期使用IABP辅助循环的心脏瓣膜手术患者病情危重,在护理工作中了解IABP的基本工作原理,并在此基础上对此类患者的护理要点加以落实有助于提高IABP的辅助效果。
关键词:主动脉内球囊反搏 心脏瓣膜手术 临床护理

主动脉内球囊反搏(Intra aortic ballon pump,IABP)是一种机械性循环辅助装置,其原理为球囊控制系统根据患者的心电图或动脉波形信息确定球囊的节律性充放气时间,即在心脏舒张早期充气,心室收缩前放气,从而达到增加舒张期冠状动脉灌注压,改善心肌灌注,同时降低收缩期左室射血阻力,减少心肌氧耗的循环辅助效果[1,2]。自1967年Kantrowitz首次将其应用于临床并获得成功后[3],近年来随着心脏直视手术的广泛开展及危重患者的增多,目前IABP已被广泛应用于临床上包括心脏瓣膜手术在内的危重患者的循环辅助治疗。我院心血管外科自2015年1月—2018年12月共完成各类心脏瓣膜手术共1178例,其中93例患者在术中或术后使用了IABP辅助循环,效果良好,现将相关的临床资料及护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料
本组患者共93例,其中男56例,女37例;年龄24~71(47±11)岁;单纯心脏瓣膜手术患者59例,同期行大血管手术者3例,瓣膜及CABG术8例,合并先天性心脏病矫治术4例,同期行其他心脏手术19例。因术中心脏复调后心肌收缩欠佳,脱离体外循环困难,或术前心功能低下的危重瓣膜病患者为预防术后出现低心排等原因,术中使用IABP者40例。因术后患者并发低心排综合征或心功能处于边缘状态治疗或预防性使用IABP辅助循环53例。
1.2 方法
控制系统为美国ARROW 公司的KAAT II plus型IABP主机,根据患者体型采用ARROW 公司8F/40ml或8F/30ml规格的球囊导管。经皮穿刺置管均采用Seldinger技术完成,根据患者上半身高度将导管置入合适的长度使球囊位于降主动脉,其顶端距离左锁骨下动脉开口以远2~3 cm。置入当日尽早复查床旁胸片以明确球囊尖端位置并予及时调整。调试主机,选用心电或压力触发模式按1∶1行球囊反搏辅助循环,待患者血管活性药物逐步减量至常规剂量,心指数值及床旁心脏超声等监测结果提示患者心功能已明显改善,血流动力学稳定将自主/辅助比例由1∶1调整至1∶2,继而1∶4,直至停用IABP。IABP使用期间同时给予一定剂量的血管活性药物支持循环,实时监测血流动力学、氧合等指标,注意观察患者循环、呼吸的变化情况。护士做好生命体征监护、抗凝相关、IABP管道护理、IABP撤机相关等方面的护理工作,密切观察IABP工作状态及是否发生了IABP相关并发症,及时汇报医师。
1.3 结果
本组93例患者IABP辅助时间为51~633(132±47)小时,其中58例经反搏辅助治疗后心功能改善并顺利撤机,在此后的住院期间均未再次出现心功能障碍,余35例在IABP辅助期间死亡,其中32例死于顽固性低心排综合征,2例死于感染性休克,1例死于迟发性心包填塞导致的急性肾功能衰竭,IABP辅助循环治疗低心排综合征的成功率为62.37%。

2 护理

2.1 置管前准备及护理
2.1.1 IABP管道及主机的准备
根据患者体型选择容积合适的IABP球囊管道系统,检查包装确保无破损,设备无菌。调试IABP主机,确定其开机后主屏显示正常,设备处于正常状态,心电图及动脉波形监测导线齐全,氦气罐内气体存量充足。此外,应备齐动脉压力传感器、肝素、无菌生理盐水等供医师置管时使用。
2.1.2 患者准备
检查患者拟行穿刺一侧腹股沟区域有无瘢痕、血肿等异常情况,会阴部及穿刺部位备皮、皮肤消毒。明确置管前患者的白细胞总数及中性粒细胞计数、血小板计数、凝血时间等实验室检查结果,作好护理记录。向患者家属告知并解释置入IABP的临床目的、置管风险及在后续辅助过程中可能发生的各类IABP相关并发症,取得患者家属的理解配合。
2.1.3 护理人员准备
护士具备良好的业务水平,了解IABP的基本工作原理,熟悉IABP主机的工作界面,并对主机上各功能键的作用及其常用模式的设置明晰,能够根据医师指示的要求熟练调整各功能键的设置模式,熟悉常见的主机报警原因,同时应具备良好的心理素质,与医师配合良好。
2.2 IABP置入术后护理
2.2.1 心理护理
使用IABP辅助循环的患者要求卧床且穿刺侧肢体必须伸直制动,此外,球囊的节律性充放气及IABP主机、监护仪等设备报警产生的噪音令患者处于较为嘈杂的环境,上述原因均可使意识清醒的患者产生恐惧紧张、焦躁不安等情绪。鉴于既往报道上述心理变化对心脏术后患者各项生命体征和病情的整体恢复进程可能产生的潜在不良影响[4,5],护士在护理此类患者时,应主动加强与其沟通,了解其心理并进行安慰及心理疏导以增加患者的安全感及自信心,消除其恐惧心理从而使其积极配合治疗,疏导时应注意把握语言的合理性。
2.2.2 循环指标的监测
患者使用IABP辅助循环期间应注意监测心电图、有创动脉血压、体肺循环阻力、中心静脉压、肺毛细血管契压、心排出量(CO)、心指数(CI)等血流动力学指标。由于IABP一般根据患者心电图波形及有创动脉波形控制反搏节律,故任何原因导致的心率过速、过缓、发生心律失常以及有创动脉血压波形受干扰均会影响反搏效果,并直接影响患者预后,因此临床上应根据患者具体情况合理选用心电或压力触发模式。如本组40例术中置入IABP辅助者,为避开电刀等对心电信号的干扰均采用了动脉压力触发模式。护理此类患者时应注意在监测到心电波形或有创血压等循环指标发生变化,致当下触发模式不再适合或发生了触发障碍时须及时汇报医师予以切换辅助模式。此外,应注意在心电触发模式下,选用R波高尖正向的导联予以监护,电极应固定良好避免脱落,确保心电图信号良好,波形无干扰;在压力触发模式下应确保动脉无打折,管道通常无阻塞,压力模块平面及零点正确以保证有创动脉血压的准确性。
2.2.3 IABP辅助效果的监测
IABP置入降主动脉后,应通过密切监测患者CO、CI、动脉血压、肺毛细血管契压、中心静脉压、体肺循环阻力等上述血流动力学指标的变化趋势来判断IABP的循环辅助效果,并据此决定该患者当日出入液量、是否调整血管活性药物用量以及停机的时机。本组53例最终顺利撤机的患者均在反搏辅助一段时间后,在血流动力学指标、心肝肾等重要脏器功能以及临床症状方面有明显改善,表现为CI增加、血压升高、血管活性药物用量减少、末梢湿冷及紫绀改善,尿量增加、血肌酐下降,转氨酶、凝血指标及总胆红素等肝功能指标逐步好转。
2.2.4 肝素抗凝,出血及血栓形成的监护
为避免血栓形成,同时又尽可能降低出血风险,在IABP辅助期间应定期使用肝素抗凝,同时监测激活凝血全血时间(ACT)使其值维持于正常ACT的2.0~2.5倍,即200~250 s[6]。此外,结合定期监测的凝血指标、血小板计数等结果综合判断患者的凝血水平。此类患者护理时应注意观察穿刺点局部及全身皮下有无渗血及血肿,牙龈、口腔黏膜有无出血,引流液有无增多,尤其是消化道有无黑便等出血迹象。IABP作为机械性循环辅助装置,对血液有形成分尤其是血小板有较为明显的破坏作用,当其下降明显时应及时补充并注意复查。
2.2.5 IABP导管的护理
IABP穿刺部位应保持干燥、清洁,穿刺点皮肤无红肿及分泌物,护士在严格无菌操作下定期局部换药。穿刺部位的管道外鞘以缝线打结固定于皮肤,外以无菌敷料覆盖,管道远端全程均以无菌透明贴膜将其平行于下肢长轴固定于大腿内侧以避免扭曲打折或在改变体位、更换床单时受到牵拉并移位滑脱。IABP主机、电源线等均应用宽胶布等加以固定。患者床头抬高应小于30°,伸直制动穿刺侧肢体并予适当约束以防患者在不自主移动时致管道打折。由于长期卧床,为预防骶尾部压疮,应定期翻身,注意翻身时置管肢体伸直并与身体纵轴一致。定期对有创动脉压力重新校零,调整测量高度,以40 kPa的压力,2~3 ml/h的速度持续加压滴入肝素确保动脉监测管路通畅。熟悉常见的管道报警原因,观察IABP外固定导管内有无血迹。本组93例患者IABP最长辅助时间为633小时,通过按上述原则的导管护理,无一例发生管道移位、脱落、阻塞及有创动脉监测管路的阻塞。
2.2.6 并发症的预防及护理要点
(1)下肢缺血或血栓形成:这是使用IABP后发生率最高的并发症[7],尤以穿刺局部肢体的缺血更为严重,本组发生下肢缺血3例。因此,使用IABP辅助循环期间应密切监测置管侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况,并与对侧肢体进行比较。如出现置管侧肢体皮温降低、皮肤苍白、远端足背动脉搏动减弱或消失均提示该侧肢体缺血或有血栓形成[8],应立即汇报医生予以处理,如患者心功能已有明显改善宜尽早撤除IABP。(2)球囊破裂:IABP球囊的完整性是保证其正常工作的前提,球囊破裂漏气可能继发重要脏器气体栓塞,同时球囊内可形成血凝块并致脏器梗塞,因此这是较为严重的并发症。IABP球囊壁薄,在接触尖锐物或粗糙表面时易发生破裂,临床上主动脉严重粥样硬化的患者使用IABP更常出现球囊破裂。在IABP置管前,应仔细检查球囊是否漏气,根据患者情况选择大小合适的球囊,置管过程中切忌暴力,并避免球囊接触锐器。为及时发现,护士应密切观察主机有无漏气报警,同时观察管道情况,如血液出现在球囊导管内并回流表明球囊已破裂,此时应立即汇报医师予拔除球囊。延迟拔管可致球囊内血栓形成,拔管困难而需要外科手术拔除。(3)血小板减少及出血:IABP由于其物理性工作特点,在辅助循环时对血液有形成分,尤其是血小板的机械性破坏较为明显,应用者应监测血小板计数,护士应注意观察记录,如血小板降低明显,应汇报医师,必要时输注血小板悬液对症支持,或同时使用升血小板药物。除外血小板减少,使用IABP辅助的患者尚多合并肝功能异常,并常规使用肝素抗凝,故易出血,护理时应注意观察患者有无皮肤、黏膜等浅表部位及消化道、气道、尿道、脑部等深部脏器的出血迹象,如有应及时汇报医师调整用药对症处理。(4)感染:使用IABP是有创且有植入物的治疗方式,预防感染是护理此类患者的重要环节之一。首先,置管过程必须严格无菌操作。在护理上,对此类危重患者应密切监测患者体温及有无寒颤,监测血常规及PCT、CRP等感染指标的动态变化情况,观察穿刺点处有无感染迹象,如该处皮肤红肿、有分泌物或敷料为患者体液污染,护士应在严格无菌操作下及时更换敷料。同时,在医生指导下静脉使用抗生素抗感染,对感染患者严格执行隔离制度,避免交叉感染,减少ICU对此类患者探视的人流量。
2.2.7 撤除IABP的护理
使用IABP的患者如在辅助一段时间后,血管活性药物用量逐步减至多巴胺的<5 μg/(kg*min),肾上腺素<0.1 μg/(kg*min),循环稳定且血管活性药物对其影响较小,经彩超评估心功能良好,动脉血气提示Lac<4 mmol/L,其他重要脏器功能方面,尿量>1 ml/(kg*h),呼吸平稳,氧合良好,则可在医师指导下将自主/反搏比例由1∶1逐步降低至1∶2、1∶4,观察30 min循环稳定,即可停止反搏并撤除IABP管道。拔罐前应停用肝素约2 h,复查ACT在200 s以下考虑拔管。暂停主机,以50 ml注射器抽尽球囊内气体后将其连同鞘管一并拔出,尽可能将附着于管壁的血栓带出,并让血液经动脉穿刺点冲出1~2 s以尽量排出血栓碎片。穿刺点局部压迫30分钟并确认无出血后,再以弹性绷带加压包扎12小时,嘱患者平卧制动24小时,加压包扎压迫以能触及足背动脉搏动而穿刺部位不出血为佳。撤除IABP后可适当加量血管活性药物用量,并继续密切观察患者循环状况,监测心脏收缩功能,如再次出现药物无法纠正的血流动力学情况恶化,可考虑再次行IABP植入术。

3 小结

心脏瓣膜直视手术是临床上广泛开展的心脏瓣膜疾病外科治疗方式。由于我国瓣膜病患者基数大,部分地区检诊条件较为落后,相当一部分患者在其接受心脏瓣膜外科手术治疗时心功能已发生了较为严重的损害。随着近年来手术量的逐年增加,目前临床上有越来越多的危重瓣膜病患者需要在围手术期使用IABP辅助循环。IABP通过增加舒张期冠状动脉灌注压改善心肌灌注,并通过降低收缩期左室射血阻力减少心肌氧耗,继而通过心功能的改善使心输出量得以增加,并改善肝、肾、脑、肺等重要脏器的灌注,大大减少了此类危重瓣膜病患者的围手术期死亡率。在此期间做好使用IABP患者的相关护理工作是保障该设备运行良好,提高患者使用该设备的临床收益,减少或尽早发现IABP相关并发症并及时遵医嘱对症治疗的关键因素之一。临床护理应注意(1)根据患者体型选择容积合适的IABP球囊管道系统;(2)向患者家属告知并解释置入IABP的临床目的、置管风险及在后续辅助过程中可能发生的各类IABP相关并发症,取得患者家属的理解配合;(3)注意在心电触发模式下,选用R波高尖正向的导联予以监护,电极应固定良好避免脱落,确保心电图信号良好,波形无干扰;(4)定期监测的凝血指标、血小板计数等结果综合判断患者的凝血水平;(5)患者床头抬高应小于30°,伸直制动穿刺侧肢体并予适当约束以防患者在不自主移动时致管道打折;(6)避免并发症的发生。护士应不断学习IABP相关的护理知识及技术,掌握此类循环辅助装置在临床上的正确使用方法,对此类患者的护理要点加以落实,以提高其辅助效果。

参考文献
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